Heidelberg
12.-15. Dezember 2001

3. Lifestyle- und Anti-Aging Kongress

Östrogentherapie beim Mann:
Fluch oder Segen?

Referat

Das Thema besetzt die beiden möglichen Antipoden eines bislang immer noch neuen Therapieangebotes für den alternden Mann. Und möglicherweise hat diese Polarität der Meinungen auch bislang eine Verbreitung der Methode bei uns Ärzten und in Folge dann auch bei den betroffenen Männern vereitelt.
Wegen der überwältigenden Erfolge einer solchen Behandlung ist es dringend an der Zeit, sich mit den beiden völlig konträren Meinungen zum gleichen Thema einmal auseinander zu setzten:

Östrogentherapie beim Mann ein Fluch?
Als ich vor nunmehr fast 9 Jahren mit den ersten Versuchen startete, in der damals absolut desolaten Situation für den Mann, wenn man sein Angebot an Hilfen betrachtete, einen neuen Weg zu versuchen, der zugegebenermaßen das Beschreiten von absolutem Neuland bedeutete, schien ein Fluch über dieser Arbeit zu liegen.
Es gab noch nicht einmal die Diagnose; d.h. niemand wollte so recht anerkennen, daß der Mann überhaupt einen Lebensabschnitt - vergleichbar dem Klimakterium einer Frau - durchlebt. Es wurde mir seitens der Andrologen vorgeworfen, daß ich ein Klimakterium virile einzig und allein zu dem Zweck "erfunden" habe, um daraus einen wirtschaftlichen Gewinn zu erzielen- also den Männern versuchte einen Beschwerdenkomplex zu suggerieren, den es überhaupt nicht wirklich gab! Und wenn es nach dem offiziellen Papier der Deutschen Gesellschaft für Andrologie geht, besteht diese bedrückende Situation sogar noch bis zum heutigen Tag.
Ein Fluch also für einen Arzt, einerseits auf einem Gebiet Forschungen zu starten und sich sogleich andererseits der Häme höchster wissenschaftlicher Kreise auszusetzen!
Androhungen von Berufsgerichtsverfahren, Wunsch nach Entzug der Approbation für einen Arzt, der auf der Suche von Therapiemöglichkeiten öffentliche Schmähungen als "Scharlatan" erleben muß, dem jedwelche Hilfe verweigert wird und er ohne jedwelcher unterstützende Zusammenarbeit diesen Weg gehen muß... - das war insgesamt wohl ein böser Fluch, der auf allen ersten Bemühungen lastete.

Und nur die eigenen Erfahrungen über das Leidensspektrum eines alternden Mannes und die verzweifelten Anfragen von Ehefrauen, denen ich als Gynäkologe im Beschwerdenprofil ihrer eigenen Wechseljahre habe helfen können und die mich baten, doch auch für ihren ebenso leidenden Mann eine Hilfe anzubieten, waren meine Motive, trotz der sofort einsetzenden Kritik, überhaupt weitere Forschungen anzustellen.
Ganz offenbar waren die Männer mit den Beschwerden, die jeder Gynäkologe bei seinen klimakterischen Patientinnen genauestens kennt, bei den Andrologen bislang auf taube Ohren gestoßen. Diese Beschwerden wurden durchweg als nicht behandelbare Schwächezustände vor den Männern abgetan und waren es nicht wert, therapiert zu werden. Denn wenn ein Mann keine Wechseljahre hat, dann kann und muß man als Androloge logischerweise auch keine behandeln.
Der Mann muss eben lernen, mit seinen Zipperlein zu leben!
War der Mann also selbst dadurch mit einem Fluch belastet, dem Fluch, von seinen Ärzten mit den Beschwerden nicht ernst genommen zu werden? Und mit dem Fluch belastet, niemals auf Linderung oder Heilung hoffen zu dürfen?

Der Segen setzte ein, als ich in meinen ersten Bemühungen auf eine hervorragende Vorarbeit von Umbreit in der Literatur gestoßen bin. Dieser Kollege, ebenfalls Gynäkologe wie ich, hatte erste und recht erfolgreiche Schritte in der Erfassung des Beschwerdenprofils und in der Therapie mit Östrogen bereits vor mir gemacht. In Unkenntnis seiner geleisteten Vorarbeit - aber dann gern auf diesen aufbauend, habe ich seine Gedanken weiter verfolgt und vervollkommnet und mit Einführen des Östradiol-Hemihydrats in die Therapie beim Mann dann letztendlich die Methode zu einem durchschlagenden Therapieerfolg führen können.
Ein Segen war, daß ich mit meinen ersten Veröffentlichungen seit 1993 sofort das öffentliche Interesse der Medien geweckt habe. Meine Arbeiten wurden durch zahlreiche Beiträge in TV-Gesundheitssendungen und in der Diskussion und Darstellung fast aller großen und bedeutenden Zeitungen sofort unterstützt - auch, indem der neue eingeschlagene Weg, dem alternden Mann zu helfen, durchweg immer positiv herausgestellt wurde. Die Öffentlichkeit hatte - ganz im Gegenteil zur Ärzteschaft - keinerlei Probleme, ein "Klimakterium virile" anzuerkennen. Ich sprach nur eben das aus, was eine Vielzahl alternder Männer auch schon ohne meine Namengebung deutlich bei sich selbst verspürt hatten - zumindest die Partnerinnen der Männer sahen die Problematik klar und ohne Zweifel vor ihren Augen liegen!

Aber nicht nur im Zusammenhang mit der öffentlichen Anerkennung meiner Arbeit sondern vielmehr mit der zunehmenden Häufung von eindeutigen Therapieerfolgen, begann sich aus dem Fluch ein Segen für die betroffenen Männer zu entwickeln. Um diesen Umstand vor diesem ärztlichen Publikum besser verdeutlichen zu können, möchte ich nunmehr näher auf das Klimakterium virile: seine Symptomatik und insbesondere seine Therapiemöglichkeit mit Östradiol-Hemihydrat eingehen:

Definition und Symptomenbild des männlichen Klimakteriums:
Die Namensfindung für diesen Lebensabschnitt des Mannes ist möglicherweise bis heute noch nicht abgeschlossen. Fest steht, daß der Mann kein Klimakterium erleben kann, wenn man sich diesen Begriff aus der Gynäkologie "entleiht", der dort ja das unwiederbringliche Erlöschen der Ovarialfunktion kennzeichnet. Insofern kann es dann auch tatsächlich kein Klimakterium virile geben und es wurden eine Vielzahl von Namensschöpfungen erdacht, um dem Mann in diesem Lebensabschnitt gerecht zu werden.
Als die Andrologen endlich aufwachten und dem Mann einen irgendwie gearteten Altersniedergang anerkennen wollten, kamen sie nicht aus den eingefahrenen Denkstrukturen heraus, den Zustand des alternden Mannes einzig und allein von seinem Testosteronspiegel abhängig zu sehen. Natürlich mußte dann auch ein altersabhängiger Abfall des Testosteronspiegels gefunden werden, der bislang nicht nachzuweisen war. Aber plötzlich war er geboren und auch in großem Studien meßbar geworden. Und schon ergab sich daraus ein neuer Namen: PADAM oder besser noch ADAM. Sie kennen diese Begriffe, die beide den neu erkannten partiellen altersabhängigen Abfall der Androgene beinhalten. Wohlgemerkt, mehr nicht!
Wenn man, wie im Folgenden ausgeführt werden wird, sich aber das klinische Bild dieser altersabhängigen Beschwerden näher anschaut, dann findet man eine derartige Übereinstimmung mit dem Symptomenbild der Frau, das es gerechtfertigt erscheint, einen Oberbegriff zu benutzen, der dann auch die Möglichkeit offen läßt, daß noch weitere Hormone dem Abfall der männlichen Vitalität zuzuordnen. Dann ist meiner Meinung nach der Begriff: "Klimakterium virile" weit richtiger gewählt, weil diese Bezeichnung durch den Zusatz "virile" die notwendige Abgrenzung zur Frau klar zum Ausdruck bringt.
Sprechen wir also im Folgenden vom Klimakterium virile!

Symptomatik:
Ich möchte bei der Aufzählung einzelner Symptome sogleich eine Reihenfolge der von mir beobachteten Häufigkeit der beklagten Beschwerden einhalten. Diese Erfahrungen fußen auf der Betreuung von zur Zeit 1050 Männern über einen Beobachtungszeitraum von 8 Jahren. Selbstverständlich habe ich zu Beginn meiner Arbeiten auf diesem Sektor zunächst ein kleineres Klientel betreut.
Wenn Männer in ihre Wechseljahre kommen, so steht an erster Stelle des Auftreten von Hitzewallungen, Schweißausbrüchen, Schlafstörungen, Depressionen und cardialen Symptomen - allen voran die Angina pectoris, Selbstwertminderung und Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit.
Erst später folgen die Symptome wie: Gewichtszunahme (Matrone), diffuse Gelenkbeschwerden, partieller Ausfall der Kopfhaare (manchmal allerdings auch das erste Anzeichen eines Östrogenmangels!), nachlassende Gedächtnisleistung, Libido/Potenz-Störungen, Zeichen verminderter Durchblutung (Trockenheit von Haut und Schleimhäuten).
Obwohl in der andrologischen Literatur nahezu diese gesamte Symptomatik am Abfall des Testosterons festgemacht wird, so sind mir nahezu all diese Beschwerden als Gynäkologe sehr wohl als Zeichen eines Östrogenmangels bekannt und geläufig.
Was lag näher, als dem Mann durch Ausgleich seines erniedrigten Östradiolserumspiegels zur Substitution Östradiol "anzubieten"?
Doch was ist ein erniedrigter Östradiolspiegel beim Mann? Die Literatur schweigt sich zu diesem Thema vollkommen aus. Jedwelche Östradiolspiegel beim alternden Mann werden als "normal" angegeben. Es ist bislang so, daß es noch vollkommen "normal" ist, daß ein 25-jähriger Mann 55 pg/ml Östradiol im Serum aufweist und ein 65-jähriger eben nur 25 pg/ml. Und "Normalwerte" behandeln.......?
Auch hier mußte also Neuland betreten werden!
Umbreit gab 1993 einen Bereich von 35 - 50 pg/ml als "normal" an. Bei eigenen Forschungen kam ich auf einen "Normalbereich" von 50 - 100 pg/ml und es wurde sofort klar, daß wir ein neues Problemfeld, nämlich die korrekte Messung des männlichen Östradiolspiegels mit den für Frauen entwickelten Laborkits hatten. Diese Problematik besteht noch weiter fort. Das Meßergebnis ist extrem von der angewandten Methode und dem Meßverfahren abhängig. Hier gibt es noch keine Standardisierung, so daß wir es zur Zeit noch akzeptieren müssen, daß über stark abweichende "Normalbereiche" berichtet wird. Es sollte jeder Untersucher zur Zeit immer seine Methode angeben, mit der die Werte gemessen wurden. In unserem Falle wurde mit dem Analysegerät Abbott IMX gearbeitet.
Wir sollten auch noch nicht von Normalwerten oder Normalbereichen sprechen, sondern lieber jetzt noch von einem Idealbereich reden, in den wir Männer hinein therapieren, wenn sie ein entsprechendes klinisches Bild und den dazu passenden Östradiolwert aufweisen. Ich habe meine eigenen Angaben über diesen Idealbereich mit fortschreitender Erfahrung etwas nach unten korrigiert und postuliere im Moment einen Idealbereich von 50 - 80 pg/ml (gemessen mit Abbott IMX!)

Eingangskriterien für eine Östrogenbehandlung beim Mann:
An erster Stelle für die Auswahl eines Mannes zu einer Behandlung mit Östrogen steht das klinische Bild! Erst wenn der Mann zahlreiche Symptome aus dem oben geschilderten Beschwerdenkomplex aufweist, wird durch eine ergänzende Bestimmung des Serum-Östradiolspiegels geprüft, ob das klinische Bild zu einem Östrogenmangel paßt. Denn selbstverständlich können sich eine Reihe anderer Krankheiten oder Hormonstörungen in dieser Symptomatik verstecken".
Liegt der E2-Spiegel des Mannes deutlich im pathologischen Bereich, so sollte vor Aufnahme einer Substitution immer eine gründliche urologische Untersuchung des Mannes erfolgen, um Kontraindikationen auszuschließen. Ein vorhandenes Prostatakarzinom ist nicht eine absolute Kontraindikation für eine Östrogentherapie, weil in der Urologie ja sogar dieses sehr häufige Karzinom des Mannes mancherorts mit hohen Östrogendosen erfolgreich behandelt wird. Es muß aber eine Reihenfolge der notwendigen Maßnahmen gefunden werden. Und wenn dringend behandlungsbedürftige Befunde erhoben werden können, so hat die Therapie solcher Erkrankungen selbstverständlich absolute Priorität vor einer Behandlung im Sinne von Lifestyle oder Anti-Aging! Diese urologische Untersuchung sollte neben der üblichen körperlichen Untersuchung und der Kontrolle der Prostata immer auch die Messung des PSA-Wertes und die orientierende Messung des Testosteronspiegels beinhalten.
Wenn sich durch diese gründliche Voruntersuchung des Mannes keine Sekundärerkrankungen nachweisen lassen, so kann ein Behandlungsversuch gestartet werden.

Therapie:
Bevor wir den Mann mit Östrogen behandeln, sollte grundsätzlich klargestellt werden, daß hierbei streng darauf zu achten ist, daß nicht das gesamte Spektrum der in der Gynäkologie verwandten Zubereitungen zur Anwendung kommen dürfen.
Auf eigenen Erfahrungen aufbauend, möchte ich an dieser Stelle ganz deutlich sagen, daß beim Mann ausschließlich natürliches Östrogen - sprich naturidentisches Östrogen - zur Anwendung kommen darf! Alle Zubereitungen von Östradiolvalerat und ebenso die sog. equinen Östrogene blieben in unserer Behandlung völlig wirkungslos und konnten nicht mehr als nur einige "Nebenwirkungen" produzieren. Somit erklärt sich auch, daß alle zaghaften Versuche der Amerikaner sehr schnell zu Studienabbrüchen wegen des Auftretens schwerwiegender Nebenwirkungen - die allerdings wohl eher weitere Verschlechterungen des unbehandelten Zustandes des Mannes bedeuteten - geführt haben.
Dieser Umstand hat unsere deutschen Forscher jahrelang vollkommen gelähmt und man hat es nicht "gewagt", die negativen amerikanischen Erstbeobachtungen kritisch zu durchleuchten und andere Wege zu versuchen. Ich möchte sogar eindringlich davor warnen, andere chemische Zusammensetzungen als das natürliche Östradiol zu verwenden! Es besteht überhaupt keine Not, auf synthetische Substanzen auszuweichen, denn Östradiol steht uns in genügender Menge, gewonnen aus der wilden Yamswurzel aus Plantagen in Mexiko zur Verfügung.
Zur Therapie können dann Zubereitungen nach individueller Rezeptur mit in Olivenöl gelöstem natürlichen Östradiol aus der Apotheke benutzt werden oder man bedient sich einer Fertigarznei unter dem Handelsnamen "Estrifam 1 mg" der Firma NOVO NORDISK. Hier wurde das mikronisierte natürliche Östradiol noch mikroverkapselt und kristallisiert. Wenn der Anwender darauf hingewiesen wird, daß die Resorption dieser Zubereitung nur unter gleichzeitiger Einnahme von Milch ideal ist, kann der etwas umständliche Weg über die Apotheke vermieden werden. Die Milch garantiert mit ihrem Wasseranteil die Lösung der Kristallstruktur und die Fettemulsion sorgt dafür, daß sich das ausschließlich fettlösliche (schwach alkohollösliche) Östradiol in dieser Emulsion ideal löst und über den Chylus das Lymphsystem erreicht, wo es dann - wie alle Hormone - seinen Weg durch den Körper antritt.
Als Einstiegsdosis empfehle ich zunächst das Ansprechen auf die Therapie mit einer relativ geringen Dosis von 0,5 mg - verteilt auf zwei Tagesportionen zu jeweils 0,25 mg - zu testen. Wenn der Mann nach einer relativ kurzen Zeit von etwa drei Monaten bereits auf die Therapie gut anspricht, kann erforderlichenfalls - in Abhängigkeit vom Östradiol-Serumspiegel -die Dosis auf 1 mg /die erhöht werden, wobei streng darauf zu achten ist, daß der Patient nicht den oberen Idealbereich von 80 pg/ml verlässt.
Ich möchte an dieser Stelle aber betonen, daß ich inzwischen diese Vorgehensweise nicht mehr allgemein empfehle. Seit einem Jahr habe ich die Östogen-Monotherapie komplett verlassen. Es zeigte sich, daß es nicht ratsam ist, dem Mann eine Östrogendominanz anzutherapieren, die seine rudimentär vorhandenen Östrogenrezeptoren im Restbrustdrüsenkörper unnötig aktiviert. Es hat sich die sog. bipolare Kombinationsbehandlung mit dem Precursor-Hormon "Progesteron" in der Praxis ganz hervorragend bewährt. Der therapeutische Effekt und der sichtbare und spürbare Erfolg bei unseren in dieser Kombination behandelten Männer, haben zu einer überzeugenden Verbesserungen des Therapieangebotes geführt und eine Reihe bislang scheinbar unbehandelbarer Symptome sehr positiv beeinflußt. Die Behandlung mit Progesteron ist jedoch nicht Gegenstand dieses Vortrages. Ich möchte es aber nicht versäumen darauf hinzuweisen, daß ich inzwischen eine reine Östrogensubstitution des Mannes nicht mehr allgemein empfehlen möchte. Selbstverständlich gibt es für den eventuellen zusätzlichen Einsatz von Progesteron wieder Meßbereiche, die als Einschluß- oder Ausschlußkriterien zu beachten sind! Wir haben in den zurückliegenden Jahren mit einer Monotherapie mit natürlichem Östradiol bei keinem Mann eine schwerwiegende oder irreversible Nebenwirkung beobachten können, so daß ich nicht aus Gründen der Therapiesicherheit diesen Weg verlassen habe; wir konnten aber die Wirksamkeit der Bemühungen so entscheidend verbessern, daß die alleinige Behandlung mit Östradiol dem alternden Mann nicht alle Möglichkeiten einer Verbesserung seiner verlorenen gegangenen Lebensqualität bieten kann.

Therapieerfolge:
Es ist sehr schwer, für den Therapieerfolg einer Lifestylemaßnahme einen objektiven Meßparameter zu finden, um den Erfolg zu objektiveren. Das Hauptfeld eines Therapieerfolges spielt sich im Befinden des Patienten ab. Der behandelte Mann "fühlt sich wieder besser", er "traut sich wieder etwas zu", er "beobachtet eine für ihn deutliche Verbesserung seiner Sexualität", er "schläft wieder besser", er "hat weniger Sehnen- und Gelenkschmerzen", er "fühlt sich wieder fröhlich, gestärkt und selbstbewußt", er "verspürt eine verbesserte Kraft bei Wellness und Sport", er "leidet nicht mehr unter Herzjagen und Herzangst", er "glaubt auch wieder, ein wichtiges Mitglied der menschlichen Gesellschaft zu sein und er "sieht besser aus" und "ist gut drauf"!

An welcher Stelle kann ein Meßgerät zu einer objektvierbaren Testung eines Therapieerfolges angesetzt werden? Hier wird es die allergrößten Probleme bei den nun wohl bald beginnenden Studien geben. Wie will man diese Therapieerfolge doppelblind, randomisiert , evaluiert und "evidence based" erfassen? Während die Ärzte in den Praxen wohl dann schon lange ihren klimakterischen Männern hervorragend helfen werden, wird die Wissenschaft wohl immer noch verzweifelt nach den "Beweisen" der Wirksamkeit suchen müssen. Diese wichtige Arbeit muß sicher auch getan werden. Nur, den alternden Mann wird das in keiner Weise interessieren. Er wird sich, durch die Medienöffentlichkeit aufmerksam gemacht und von Mann zu Mann weitergegeben, in die Behandlung eines mit der Methode versierten Arztes begeben und alles Andere an sich vorüberziehen lassen - wenn es ihm wieder gut geht!
Es wird wohl auch sehr schwer sein, in großen Kliniken überhaupt ein Klientel für größere Studien zusammen zu bekommen. Denn die Männer, die bereits stationär in Kliniken liegen, werden wegen der eingetretenen Schäden, die zum Klinikaufenthalt geführt haben, nicht mehr für eine "Lifestyle-Behandlung" in Betracht kommen. Da gilt nur noch zu retten, was noch zu retten ist. Die Zeit für eine alleinige Behandlung des Klimakteriums ist abgelaufen, wenn körperliche Schäden oder Tumore aufgetreten sind. In dieser Patientengruppe verhalten sich die gemessenen Hormonparameter auch völlig unterschiedlich von denen, die wir "draußen" in den Anfangsstadien des Klimakterium virile vorfinden. Ist ein Mann z. B. bereits pathologisch übergewichtig, dann hat er infolge seiner Aromataseaktivität eine verstärkte Konvertierung von Testosteron aus dem Fettgewebe zu Östradiol und weist in diesem Stadium deutlich erhöhte Östradiolspiegel auf. Diese Männer erreicht das Hilfsangebot einer Östrogensubstitution nun nicht mehr.
Ein anderes Problem für potentielle Studien ist die Tatsache, daß die universitäre Wissenschaft damit bereits eigentlich zu spät beginnen wird. Die Erfolge der Behandlung haben sich bei den Männern herumgesprochen - auch was der Schutz vor cardio-vasculären Krisen bedeutet. Wenn nun in der "verblindeten" Gruppe wegen einer wissentlich nicht stattgefundenen Behandlung schwerwiegende Nebenwirkungen -ja vielleicht sogar Todesfälle (Herzinfarkt) auftreten, so kann es zu ernsten juristischen Konsequenzen führen. Um sich noch einmal "ganz unwissend" zu stellen, ist die Zeit an der Basis meiner Meinung nach bereits zu weit fortgeschritten.
Vielleicht sollte man zur antiken Weisheit "sicherheitshalber" zurückfinden: "Wer heilt, hat Recht!?"

Nebenwirkungen:
Wie bei allen korrekt durchgeführten Substitutionstherapieen darf es bei Beachtung der Normal- bzw. Idealbereiche zu keinen Nebenwirkungen kommen, weil in jedem Fall lediglich ein Ausgleich von Hormonen erfolgt, die bereits im Körper vorhanden sind und lediglich pathologische Serumspiegel aufwiesen.
Sollte sich der Therapeut an meine strikte Empfehlung halten, ausschließlich naturidentische Hormone in der Therapie zu verwenden, dann befindet er sich in der "Geborgenheit" Jahrtausende langer Selektion aus dem Bereich der Evolutionsbiologie; denn eine Spezies, die das heute im menschlichen Körper vorhandene Hormonprofil nicht im Bereich von korrekten Serumspiegeln "verkraftet", gibt es nicht mehr! Bedenken wir, daß alle unsere spektakulären Neuentwicklungen im Pharmabereich noch nicht einmal hundert Jahre Zeit hatten , von der Evolution getestet und selektiert zu werden, dann müssen wir uns nicht wundern wenn diese Substanzen nach anfänglichem Erfolgen doch in großer Zahl wegen schwerwiegender - ja sogar tödlichen - Nebenwirkungen wieder "vom Markt" verschwanden.
Mit Natursubstanzen kann es keine systembedingten Nebenwirkungen geben! Es ist lediglich streng darauf zu achten, daß Normalbereiche ersten korrekt erforscht sind und zweitens nicht überschritten werden.
So waren dann auch alle von uns vorübergehend beobachteten "Nebenwirkungen" ausschließlich Probleme der gewählten Dosis, häufiger aber noch das Ergebnis von nicht korrekter Einnahme der Hormone durch unsere männlichen Patienten!

Abschließende Zusammenfassung:
Der anfängliche scheinbare Fluch, einen neuen Weg mit und für den alternden Mann zu beschreiten, hat sich mit Erreichen der ersten Erfolge langsam aber sicher zu einem

Segen für den alternden Mann

entwickelt. Die Voraussetzung ist naturgemäß, daß das Patientenklientel sorgfältig ausgewählt wird, die bisher erarbeiteten Idealbereiche beachtet werden und ausschließlich naturidentische, sogenannte natürliche Hormone zum therapeutischen Einsatz kommen!